หากท่านต้องการขอเอกสารเวชระเบียนย้อนหลัง ได้แก่ ประวัติการเข้ารับการรักษา ใบรับรองแพทย์ และใบเคลม ท่านสามารถดำเนินการได้ด้วยตนเอง โดยสามารถเข้ามาติดต่อขอเอกสารดังกล่าวได้ที่ แผนกเวชระเบียน อาคาร A
ขั้นตอนปฏิบัติในการขอประวัติผู้ป่วยโรงพยาบาลลานนา
เอกสารแนบ
กรณีที่ 1 ผู้ป่วยดำเนินการขอประวัติด้วยตนเอง
- สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
กรณีที่ 2 ญาติหรือตัวแทนดำเนินการขอประวัติการรักษาแทนผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
- หนังสือมอบอำนาจ/หนังสือยินยอม
- สำเนาบัตรประชาชนตัวแทนหรือญาติผู้ดำเนินการแทน พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
- สำเนาบัตรประจำตัวตัวแทนบริษัทประกัน พร้อมเซ็นรับรองสำเนาถูกต้อง
ค่าธรรมเนียม
- ขอประวัติทำประกันหรือขอประวัติการรักษาต่อแบบถ่ายสำเนาทั้งหมด
มีค่าธรรมเนียม = 300 บาท
- ขอประวัติการรักษาต่อแบบสรุปเฉพาะโรค ยกเว้นค่าธรรมเนียม
- ขอ CD X-RAY มีค่าธรรมเนียม = 200 บาท
- ขอใบรับรองแพทย์ มีค่าธรรมเนียม 220 + 50 ค่าจัดส่งทางไปรษณีย์ = 270 บาท
- ขอใบเคลม มีค่าธรรมเนียม 220 + 50 ค่าจัดส่งทางไปรษณีย์ = 270 บาท
|
ศูนย์สวนหลอดเลือดสมอง
